A ONA (Organização Nacional de Acreditação), entidade não governamental que certifica a qualidade de serviços de saúde, registrou 295.355 eventos adversos na área da saúde entre julho de 2023 e julho de 2024.
O levantamento mostra que as ocorrências mais graves envolvem a administração incorreta de medicamentos, seja por dosagem ou tipo errados, e a realização de cirurgias em locais equivocados no corpo dos pacientes. Eventos adversos são incidentes que envolvem o processo de assistência à saúde como um todo, diferentemente do erro médico, que remete a uma falha relacionada somente ao profissional em questão.
Para a coleta dos dados, a ONA recorreu a duas fontes. A primeira é a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que exige a notificação desses casos pelas organizações de saúde. A outra foi uma pesquisa aplicada pela própria organização nas instituições filiadas a ela. Ambas as fontes contam com informações fornecidas pelos próprios serviços de saúde.
Além desse levantamento, dados do CNJ (Conselho Nacional de Justiça) também mostram um aumento de 506% nos processos por erro médico no último ano no Brasil.
O termo é comumente utilizado para designar uma problemática que nem sempre reflete a natureza da falha. “Algumas delas, ou muitas delas, têm, sim, responsabilidade direta do médico. Mas outras estão relacionadas ao processo de assistência como um todo”, diz Salvador Gullo, especialista em segurança do paciente.
A gerente de operações da ONA, Gilvane Lolato, explica que há dois pontos de vista em relação aos dados. “Quando a sociedade olha para esses números, eles podem representar insegurança em relação à assistência. Ao mesmo tempo, nós que trabalhamos com saúde vemos esses dados como um indicador de onde é preciso melhorar.”
Lolato afirma que falta um modelo de gestão efetivo e que é necessário melhorar a capacitação dos profissionais para que consigam aplicar os protocolos de forma adequada, garantindo a segurança do paciente.
As falhas na assistência à saúde não são, necessariamente, uma novidade. O que mudou foi a maior responsabilização das instituições para notificarem esses casos. “Ao identificar essas falhas, estamos no caminho certo para, no futuro, zerarmos essas ocorrências e termos um sistema de saúde extremamente seguro”, diz Gullo.
Ela ressalta que também é importante olhar para a segurança e assistência dos próprios profissionais. A probabilidade de falha na execução de um protocolo por parte da equipe de saúde é muito maior em um ambiente estressante e de sobrecarga.
Emerson Gasparetto, sócio da Nilo, empresa de soluções tecnológicas em saúde, diz que esse é um fator sempre analisado quando se procura a raiz dos eventos adversos graves. “Um erro pode estar relacionado a uma desatenção, que, por sua vez, pode estar ligado à sobrecarga de trabalho.”
O papel da ONA, nesse cenário, é assegurar que as instituições e organizações de saúde estejam seguindo os melhores protocolos e metodologias possíveis para a população que utiliza esses serviços.
“O processo de acreditação tem um manual com padrões e requisitos que as instituições precisam comprovar com evidências. Quando um avaliador vai até o local, é para verificar se aquela instituição tem ou não um padrão estabelecido”, explica Lolato. “Se um hospital é acreditado pela ONA, significa que ele foi avaliado e está implementando todas as ferramentas para prevenir falhas.”