Ora Larson já reconhece o que está acontecendo. “Parece que você está tremendo por dentro”, diz ela. “Estou acelerada. Estou ansiosa.” Se alguém pergunta se ela gostaria de uma salada no almoço, ela não sabe como responder.
Ela teve vários episódios assim este ano, e eles parecem estar se tornando mais frequentes.
“Ela fica olhando e fica com uma cor acinzentada e depois fica confusa”, afirma sua filha, Susan Larson, de 61 anos. “É realmente assustador.”
A hipoglicemia ocorre quando os níveis de açúcar no sangue, ou glicose, caem muito; uma leitura abaixo de 70 miligramas por decilitro é uma definição aceita. Pode afetar qualquer pessoa que use medicamentos para reduzir a glicose para controlar a condição.
Mas ocorre com mais frequência em idades avançadas. “Se você é diabético há anos, é provável que já tenha passado por um episódio”, diz Sei Lee, geriatra da Universidade da Califórnia, em São Francisco, que pesquisa diabetes em idosos.
Ora Larson, de 85 anos, tem diabetes tipo 2 há décadas. Agora, seu endocrinologista e seu médico de cuidados primários estão preocupados que a hipoglicemia possa causar quedas, fraturas, arritmias cardíacas e danos cognitivos.
Ambos a aconselharam a deixar sua hemoglobina A1c, uma medida da glicose média no sangue ao longo de vários meses, subir além de 7%. “Eles dizem: ‘Não se preocupe muito com os altos — queremos prevenir os baixos'”, diz Susan Larson.
Mas sua mãe passou 35 anos trabalhando para manter a A1c abaixo de 7% —uma recomendação comum, o objetivo que as pessoas cantam e dançam nos comerciais farmacêuticos.
Ela injeta fielmente seu medicamento prescrito, Victoza, cerca de três vezes por semana e cuida de sua dieta. Ela é a membro mais velha da turma de Aqua para Artrite em uma piscina local em St. Paul, Minnesota.
Então, quando seus médicos recomendaram uma A1c mais alta, ela resistiu. “Acho que é um monte de bobagem”, afirma ela. “Não fazia sentido para mim.”
“Ela recebeu muito incentivo e reconhecimento de seus médicos por controlar seu diabetes, por estar em cima disso”, explica sua filha. “Eles sempre elogiaram seu ‘controle rigoroso’.”
“Para alguém que foi tão obediente todos esses anos, é como se tivessem mudado as regras.”
Na verdade, mudaram.
Há mais de uma década, a Sociedade Americana de Geriatria recomendou uma hemoglobina A1c de 7,5% a 8% para a maioria dos idosos com diabetes, e de 8% a 9% para aqueles lidando com múltiplas doenças crônicas e expectativa de vida limitada. (Ora Larson tem esclerose múltipla e hipertensão.)
Outras sociedades médicas e grupos de defesa, incluindo a Associação Americana de Diabetes e a Sociedade de Endocrinologia, também revisaram suas diretrizes para cima para pacientes mais velhos.
Relaxar o tratamento agressivo pode envolver parar um medicamento, reduzir uma dose ou mudar para outro medicamento —uma abordagem chamada de desintensificação.
O advento de novos medicamentos eficazes para diabetes —agonistas do receptor GLP-1 (como Ozempic) e inibidores de SGLT2 (como Jardiance)— alterou ainda mais o cenário. Alguns pacientes podem substituir esses medicamentos mais seguros por outros mais arriscados.
Mas os novos medicamentos também podem complicar as decisões, porque nem todos os pacientes mais velhos podem mudar —e para aqueles que podem, as seguradoras podem hesitar devido aos altos preços dos novos medicamentos e negar cobertura.
Assim, a desintensificação está avançando, mas de forma muito gradual.
Um estudo de 2021 de beneficiários do Medicare com diabetes, por exemplo, analisou pacientes que foram ao pronto-socorro ou foram hospitalizados devido à hipoglicemia. Menos da metade teve seus regimes de medicação desintensificados dentro de 100 dias.
“Os residentes de lares de idosos são os que se metem em problemas”, diz Joseph Ouslander, geriatra da Universidade Atlântica da Flórida e editor-chefe do Journal of the American Geriatrics Society.
Outro estudo de 2021, de lares de idosos em Ontário, descobriu que mais da metade dos residentes que tomavam medicamentos para diabetes tipo 2 tinham níveis de A1c abaixo de 7%. Aqueles com maior comprometimento cognitivo estavam sendo tratados de forma mais agressiva.
Ouslander calculou, com base em um estudo nacional, que aproximadamente 40 mil visitas ao pronto-socorro anualmente resultaram de tratamento excessivo de diabetes em idosos de 2007 a 2011. Ele acredita que os números provavelmente são muito maiores agora.
Um breve resumo: o diabetes pode causar complicações tão graves —ataques cardíacos, derrames, perda de visão e audição, doença renal crônica, amputações— que o chamado controle glicêmico rigoroso faz sentido na juventude e na meia-idade.
Mas o controle rigoroso, como todo tratamento médico, envolve um período de tempo antes de resultar em melhora na saúde. Com o diabetes, é um longo tempo, provavelmente de oito a dez anos.
Pessoas mais velhas já lidando com uma variedade de problemas de saúde podem não viver o suficiente para se beneficiar do controle rigoroso por mais tempo. “Foi realmente importante quando você tinha 50 anos”, afirma Lee. “Agora, é menos importante.”
A hipoglicemia pode fazer as pessoas suarem, ficarem em pânico, fatigadas. Quando a hipoglicemia é severa, “as pessoas podem perder a consciência”, diz Scott Pilla, internista e pesquisador de diabetes na Johns Hopkins. “Elas podem ficar confusas. Se estiverem dirigindo, podem sofrer um acidente.”
Mesmo eventos hipoglicêmicos mais leves “podem se tornar uma questão de qualidade de vida se estiverem acontecendo com frequência”, causando ansiedade nos pacientes e possivelmente levando-os a limitar suas atividades, acrescenta.
Especialistas apontam dois tipos de medicamentos mais antigos particularmente implicados na hipoglicemia: insulina e sulfonilureias como gliburida, glipizida e glimepirida.
Para pessoas com diabetes tipo 1, cujos corpos não podem produzir insulina, as injeções do hormônio continuam essenciais. Mas o medicamento é “amplamente reconhecido como uma droga perigosa” devido ao risco de hipoglicemia e deve ser cuidadosamente monitorado, diz Lee.
As sulfonilureias, ele acrescentou, “estão sendo cada vez menos usadas” porque, embora menos arriscadas que a insulina, também causam hipoglicemia.
A grande maioria dos idosos com diabetes tem tipo 2, o que lhes dá mais opções. Eles podem suplementar o medicamento comumente prescrito, metformina, com os novos medicamentos GLP-1 e SGLT2, que também têm benefícios cardíacos e renais. Se necessário, podem adicionar insulina aos seus regimes.
Por 15 anos, Dan Marsh, de 69 anos, contador em Media, Pensilvânia, tratou seu diabetes tipo 2 injetando duas formas de insulina diariamente. Quando ele toma muito, afirma, acorda à noite com “os malditos baixos” e precisa comer e tomar comprimidos de glicose.
Ainda assim, sua A1c permanece alta, e no ano passado os médicos amputaram parte de um dedo do pé. Como ele toma muitos outros medicamentos para uma variedade de condições, ele e seu médico decidiram não experimentar outros medicamentos para diabetes.
“Eu sei que há outras coisas, mas não seguimos esse caminho”, acrescenta Marsh.
Com todas as novas opções, incluindo monitores contínuos de glicose, “descobrir o tratamento ideal está se tornando cada vez mais difícil”, afirma Pilla.
No entanto, “as pessoas mais velhas superestimam o benefício da redução do açúcar no sangue e subestimam o risco de seus medicamentos”, diz ele. Muitas vezes, seus médicos não explicaram como as compensações mudam com a idade avançada e o acúmulo de problemas de saúde.
Ora Larson, que carrega comprimidos de glicose mastigáveis com ela em caso de hipoglicemia (suco de fruta e barras de chocolate também são antídotos populares), pretende discutir seu tratamento para diabetes com seus médicos.
É uma boa ideia. “O maior fator de risco para hipoglicemia severa é ter tido hipoglicemia antes”, diz Lee.
“Se você tiver um episódio, deve ser considerado um sinal de alerta. Cabe ao seu médico descobrir, por que isso aconteceu? O que podemos fazer para que seu açúcar no sangue não fique perigosamente baixo?”