Cerca de nove em cada dez ações judiciais (92%) contra planos de saúde que pedem tratamentos para crianças e adolescentes com TEA (Transtorno do Espectro Autista) têm decisões favoráveis ao beneficiário, mostra estudo inédito do Insper (Instituto de Ensino e Pesquisa), que analisou sentenças do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.
Os pedidos com maiores índices de sucesso foram para tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicoterapia e equoterapia (acima de 94% de sucesso). Já os menores foram para acompanhante terapêutico (70,6%), psicopedagogia (76,7%), nutricionista (80%), medicamentos a base de canabidiol (81,8%), musicoterapia (83,3%) e hidroterapia (87,5%).
Em 66% dos casos houve solicitação para que fosse usada a ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês), uma técnica baseada na ciência do comportamento que foi alvo recente de controvérsia sobre a falta de evidências científicas que atestem a sua eficácia e/ou a superioridade em comparação a outros métodos.
Atualmente, o autismo é condição de saúde que mais motiva litígios contra planos de saúde entre o público infantojuvenil, respondendo por 51% das demandas, segundo uma outra análise do Insper. No SUS (Sistema Único de Saúde), essa condição abarca 10,4% dos casos.
De acordo com Vanessa Boarati, pesquisadora do núcleo de economia do direito do Insper, o estudo objetivou entender qual o perfil de crianças que ingressam com demandas judiciais, quais os principais pedidos e as sucesso dessas demandas. A pesquisa teve financiamento da FJLS (Fundação José Luiz Setúbal).
A maior parte das ações envolve meninos (80,7%), com idades entre dois e cinco anos (62,8%). Em mais de um terço dos casos, foram requeridos três (18,1%) ou quatro (20%) tratamentos. As decisões levaram cerca de um ano para serem proferidas.
A pesquisadora diz que se surpreendeu com a taxa de sucesso de ações que pedem terapias não relacionadas diretamente à saúde. “A hipótese que eu tinha era que questões relacionadas à educação [como psicopedagogia] não seriam aprovadas, mas a taxa de sucesso foi acima de 70%”, diz.
Boarati reforça que análise buscou isenção e não emite juízo de valor sobre as terapias solicitadas. “A gente teve uma preocupação muito grande de não assumir posição, de garantir a nossa independência como pesquisador.”
De acordo com o estudo, as operadoras de planos de saúde basearam suas argumentações de defesa principalmente em discussões jurídicas sobre a obrigatoriedade ou não da cobertura dos tratamentos solicitados.
Já os juízes fundamentaram suas decisões na jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo, no Código de Defesa do Consumidor e em súmulas do próprio tribunal. O argumento predominante foi que nem o Judiciário nem a operadora poderiam revisar a prescrição médica do paciente.
Em 2022, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) editou duas normas sobre o tema. Uma ampliou a cobertura de tratamentos para o TEA, como o método ABA, e a outra pôs fim à limitação do número de consultas e sessões com fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos e psicoterapeutas.
Segundo a pesquisadora, o esperado seria que essas normas freassem a judicialização, mas isso não ocorreu. Ela diz que há muita controvérsia em torno da necessidade de cobertura de certos
tratamentos e insegurança jurídica. Ainda não há, por exemplo, decisão vinculante do Superior Tribunal de Justiça) sobre o tema.
“O que mais chega ao nosso gabinete são negativas de planos de saúde de terapias e cancelamento de apólices de crianças autistas, mas uma minoria de pais tem recursos para ingressar com ações judiciais contra os planos”, afirma a deputada estadual Andréa Werner (PSB-SP), ativista pelos direitos dos autistas.
Ela afirma que há duas semanas sentiu na pele o problema ao ter o reembolso da equoterapia do filho negado pelo plano de Saúde. Theo foi diagnosticado com autismo nível 3 aos dois anos, em 2010. “O argumento é que não está no rol da ANS.”
A análise do Insper envolveu apenas casos julgados em 2023, ou seja depois da publicação das novas normas da ANS. Foram inicialmente reunidas 1.588 sentenças judiciais relacionadas ao TEA e feita uma análise sistemática do conteúdo em 212 delas.
Para Gustavo Ribeiro, presidente da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), existe um vácuo legislativo e regulatório que estimula o ingresso de ações judiciais.
“Como a lei permite tudo, a regulação não delimita o que pode e o que não pode, vira combustível para a judicialização. Quanto menos segurança jurídica você tem na base legislativa e na base regulatória, mais judicialização você vai ter.”
Segundo ele, grande parte dessa judicialização está ligada a fraudes, que envolvem terapias sem evidências ou quantidade de horas não factíveis de tratamento, e não necessariamente a deficiência ou falha de atendimento dos planos.
Na opinião de Ribeiro, para reduzir a judicialização é preciso lei e regulação da ANS. “É preciso que diga o que é bom para o paciente, mas sempre com lastro na ciência. Sem isso, é praticamente impossível conseguir fazer essa gestão.”
De acordo com dados da Abramge, em 2023, os custos com tratamentos para pacientes com TEA e outros transtornos globais de desenvolvimento (TGD) superaram os custos com tratamentos oncológicos_9% do custo médico total 8,7%.
O pediatra José Luiz Setúbal, presidente da FJLS, diz que o objetivo da instituição em financiar pesquisas como essa do autismo é estimular trabalhos, com rigor científico, que influenciem políticas públicas na adoção de boas práticas para a promoção da saúde infantil.
“Essa pesquisa é uma prova de que o tratamento do TEA tem sido objeto de processos judiciais desnecessários, que atrasam e impactam o desenvolvimento infantil”, afirma.